指南基本信息

• 制定机构：巴西心脏心律失常学会、巴西心脏病学会
• 编辑：Fatima Dumas Cintra
• 副编辑：Cristiano Pisani
• 指南作者：多位专家
• SBC临床实践指南委员会：Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva等
• 引用方式：Cintra FD等，Brazilian Atrial Fibrillation - 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250618
• 注意事项：指南仅供参考，不能替代医生临床判断
• 联系方式：Sociedade Brasileira de Cardiologia相关信息

专家利益声明

• 经济相关支付：涉及Biotronik、ABBOTT等多家企业
• 研究资金：部分专家有来自相关行业的研究资金
• 其他关系：如继续医学教育活动资助等

缩写

• AAD：抗心律失常药物
• ACS：急性冠状动脉综合征
• AF：心房颤动
• 等多种缩写

目录

• 颅内出血
• 高龄老人群体
• 少数群体
• 肾脏疾病
• 妊娠期心房颤动
• 心房颤动、副交感神经系统与心脏神经消融
• 运动员心房颤动
• 心律失常综合征
  • 无明显结构性心脏病年轻人的心律失常综合征
• 成人先天性心脏病中的心房颤动和心房扑动
• 女性心房颤动
• 心脏植入式电子设备患者的心房颤动
  • 检测
  • 编程调整
  • 心脏复律和消融
• 心脏和非心脏手术后的心房颤动
  • 预测因素
  • 合并症和流行病学数据
    • 手术预测因素
  • 术前预防
  • 术后心房颤动治疗
• 心房颤动与认知改变
• 心房颤动患者教育的重要性
• 心房颤动的成本效益分析和资源合理利用

引言

• 心房颤动现状：最常见持续性心律失常，随人口老龄化，患病率和发病率增加，增加中风、全因死亡和心力衰竭风险
• 研究进展：在病理生理机制、治疗、诊断工具等方面有进展
• 临床管理变化：多学科参与，以患者为中心，治疗包含5大支柱

流行病学

• 全球发病率和患病率上升
• 与生活质量下降和中风、心力衰竭及全因死亡风险增加相关
• 高收入地区标准化患病率较高
• 年龄标准化死亡率在西欧和澳大拉西亚最高
• 巴西房颤患病率上升，公共卫生保健支出和资源消耗增加

定义和分类

定义

• 心房电活动完全紊乱导致心房收缩无效的心律失常
• 心电图特征为RR间期不规则、无明确连续的P波，代之以基线心电图的颤动波

分类

• 临床或亚临床房颤：临床房颤经心电图记录持续≥30 秒；亚临床房颤无症状，通过心脏植入式电子设备或可穿戴设备检测
• 按持续时间分类：阵发性房颤（<7 天）、持续性房颤（>7 天但<1 年）、长期持续性房颤（>1 年）、永久性房颤、消融后房颤

病理生理机制

发病和维持

• 异位灶触发、折返维持
• 肺静脉起关键作用
• 自主神经活动有重要影响

疾病进展

• 从阵发性向持续性进展
• 电重构和暴露于易感因素决定致心律失常基质的进展性

心房心肌病

• 与房颤的临床关系
• 增加血栓栓塞事件风险
• 影响房颤消融成功率

房颤的易感因素

内在因素

• 年龄和性别：发病率随年龄增加，男性更易患病
• 基因多态性：与多种基因突变相关

合并症

• 动脉高血压：增加房颤风险，严格控制血压可降低风险
• 心力衰竭：增加房颤风险，临床代偿可改善心律
• 糖尿病：增加房颤风险，控制血糖可降低风险
• 胃食管反流：可诱发房颤，治疗可降低风险
• 全身感染：增加房颤风险，与再入院并发症相关
• 其他情况：二尖瓣疾病、肺血流过多、非心脏疾病等也与房颤相关

生活方式习惯

肥胖

• 增加房颤和中风、血栓栓塞及死亡风险
• 减轻体重有助于预防和减少房颤复发

久坐

• 规律运动可降低房颤复发风险
• 过度运动和久坐均增加房颤风险

睡眠质量差

• 阻塞性睡眠呼吸暂停与房颤共病率高
• 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可降低房颤复发风险

饮酒

• 饮酒增加房颤复发风险，戒酒可降低风险

吸烟

• 吸烟增加房颤风险，戒烟可降低风险

咖啡因使用

• 目前未发现咖啡消费与房颤的关联

诊断房颤

诊断方法

• 心电图记录
• 持续心电监测
• 筛查方法包括 24 小时动态心电图监测等

临床症状

• 心悸
• 疲劳和全身无力
• 呼吸困难
• 心力衰竭
• 心绞痛
• 头晕或晕厥前症状

心房颤动的影响

血栓栓塞风险

• 增加中风和外周全身性血栓栓塞风险
• 约 15% - 30% 的缺血性中风由房颤引起
• 房颤患者中风更严重且致残性更高

对生活质量和住院率的影响

• 全球住院率显著增加
• 生活质量降低与住院风险增加相关
• 心理因素等影响症状严重程度

心房颤动患者的临床评估

评估内容

• 心律失常特征、发作时间、频率和持续时间等
• 心血管症状及共病情况
• 房颤的诱发因素
• 血栓栓塞病史、危险因素和出血风险

检查项目

• 体格检查：心血管改变体征
• 12 导联心电图：诊断及评估心室率等
• 实验室检查：血糖、肾功能等
• 经胸超声心动图：评估心脏结构和功能

心房颤动的筛查

检测方法

• 心电图监测时长决定检测效果
• 工具选择依患者情况而定

筛查方式

• 机会性筛查：医疗人员常规检查
• 系统性筛查：特定项目鼓励患者自行监测

长时间心电图监测

植入式心脏电子设备

• 定期搜索加速心房节律
• 增加临床房颤和缺血性中风风险

隐源性缺血性中风患者

• 延长监测时间提高房颤检测概率
• 植入式环路监测优于常规监测

心房颤动与血栓栓塞事件

血栓栓塞事件风险评估

• CHA₂DS₂ - VA 评分：评估中风风险，指导抗凝治疗
• 其他评分：ABC - AF - stroke、ABC - AF - bleeding 等

出血风险评估

• HAS - BLED 评分：预测出血风险
• 出血风险动态变化，需定期评估

血栓栓塞事件预防

• 抗凝药物
  • 维生素 K 拮抗剂（VKA）：有效但有局限性
  • 直接作用口服抗凝剂（DOAC）：至少与华法林一样安全有效
• 个体化抗凝策略
  • 特殊情况：瓣膜病、肾功能不全、体弱老年人等
  • 抗凝剂类型和剂量依患者情况而定

抗凝治疗患者的建议

• 增加抗凝治疗比例
• 提高 DOAC 治疗依从性
• 监测患者：依从性、血栓栓塞、出血等

直接作用口服抗凝剂相关出血的处理

• 轻微出血：停药
• 中度出血：输血等
• 严重出血：使用解毒剂

特殊情况下的抗凝治疗

电复律

• 血栓栓塞事件风险评估
  • 心律失常持续时间决定复律时机
    • 发作<24小时，复律前用DOACs、皮下肝素或静脉推注肝素抗凝
    • 发作>24小时或未知，经食管超声心动图检测血栓
      • 无血栓，肝素或DOAC抗凝后复律
      • 无法进行检查或有血栓，复律前用DOAC或华法林抗凝3周
• 复律后抗凝
  • 所有患者复律后至少抗凝4周
  • 此后根据栓塞风险决定是否长期抗凝
    • CHA₂DS₂ - VASc评分≥2，长期抗凝
    • 评分0分，可停用抗凝
    • 评分1分，个体化决策
• 注意事项
  • 确保DOAC剂量正确
  • 考虑栓塞风险，不仅是房颤持续时间
  • 抗凝治疗依从性存疑时，考虑经食管超声心动图检查
  • 阿司匹林不用于房颤复律

瓣膜性心房颤动

• 瓣膜性心脏病是房颤独立危险因素，患者栓塞风险更高，抗凝药物选择应个体化
• 天然瓣膜病患者口服抗凝
  • 多项研究纳入瓣膜病患者，DOACs疗效和安全性与华法林相当，利伐沙班组出血风险更高
  • DOACs是房颤合并二尖瓣反流、主动脉瓣反流和主动脉瓣狭窄患者的首选药物
• 中重度二尖瓣狭窄患者口服抗凝
  • INVICTUS试验显示，利伐沙班组主要结局发生率更高，死亡和缺血性中风率更高
  • 基于现有证据，符合抗凝条件的风湿性中重度二尖瓣狭窄合并房颤患者，应使用VKA治疗
• 人工瓣膜患者口服抗凝
  • RIVER试验表明，利伐沙班在生物二尖瓣置换合并房颤患者中安全有效
  • DOACs是生物二尖瓣置换合并房颤患者抗凝的安全有效替代方案
• 经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者口服抗凝
  • 多项试验显示，DOACs可作为符合抗凝治疗条件的TAVI合并房颤患者的安全有效选择
  • DOAC与抗血小板药物联用应个体化，一般用于近期经皮冠状动脉介入治疗患者
  • 机械瓣膜患者必须用华法林抗凝

急性冠状动脉综合征

• 急性冠状动脉综合征（ACS）合并房颤患者抗凝，需考虑出血风险和干预时间
  • 优先筛查直接血管成形术，优先选择桡动脉入路，避免使用强效P2Y₁₂抑制剂
  • ST段抬高ACS和非ST段抬高ACS患者，应额外使用胃肠外抗凝剂
  • 非ST段抬高ACS无紧急经皮冠状动脉介入治疗指征，中断OAC，待INR或DOAC符合条件后，联合胃肠外抗凝至手术
• 经皮冠状动脉介入治疗后抗凝
  • 多项研究比较三联疗法和双联疗法，双联疗法出血率低，缺血事件无增加
  • 推荐ACS患者最初7天用三联疗法，后用氯吡格雷双联抗血小板治疗1年；择期血管成形术后用6个月
  • 特殊情况可延长三联疗法至1个月，需评估出血风险
  • 双联抗栓治疗患者推荐使用质子泵抑制剂，管理可改变的出血风险因素

心脏消融和手术围手术期抗凝管理

• 经皮房颤消融一般不停用OAC，未抗凝患者术前3 - 4周开始OAC
• DOAC不间断抗凝可降低房颤导管消融患者中风和短暂性脑缺血发作发生率及大出血率，避免肝素桥接
• 消融术后按之前抗凝方案给药
• 择期心脏手术
  • DOAC术前中断≥48小时，高风险患者可中断72 - 96小时
  • VKA术前约5天中断，INR<1.5时手术安全
  • 不常规推荐肝素桥接
• 心脏手术后，根据出血和干预情况重启抗凝，早期用预防性剂量肝素，无出血后过渡到全量OAC

亚临床心房颤动

• 亚临床房颤无症状发作短，一般<24小时，由植入式心脏设备检测，中风风险低于临床房颤，OAC获益未完全确定
• NOAH - AFNET 6试验：依度沙班未优于安慰剂，且增加大出血风险，试验提前中断，统计效力不足
• ARTESiA试验：阿哌沙班组中风和全身栓塞RR降低37%，严重或致命中风风险降低49%，大出血增加但多数可临床治疗
• 总体数据表明，亚临床房颤患者可考虑阿哌沙班或依度沙班OAC，治疗决策需个体化并共同制定，未抗凝时需密切监测

左心耳封堵与抗凝

抗凝治疗禁忌证

• 绝对禁忌证包括严重急性出血、相关合并症（如严重血小板减少症、严重贫血）和近期严重出血（如颅内出血）
• 条件解决后应考虑抗凝治疗

经皮左心耳封堵

• 非瓣膜性房颤患者90%以上血栓源于左心耳，经皮左心耳封堵是微创手术
• 多项试验和研究表明，经皮左心耳封堵可预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞，降低中风、全身栓塞、心血管死亡和出血事件发生率
• 与药物治疗相比，左心耳封堵装置可降低中风、全身栓塞和心血管死亡风险，减少全因死亡率、心血管死亡率、出血性中风和大出血
• 经皮左心耳封堵禁用于OAC治疗患者或OAC治疗失败患者

外科封堵

• 适用人群：非瓣膜性房颤且有高血栓栓塞风险、长期口服抗凝治疗禁忌者；有房颤病史且因其他原因行心脏手术者；反复血栓发作且不适合经皮介入治疗者
• 手术方式：左心耳切除术、手术吻合器封堵、缝合或补片封堵、器械封堵（如AtriClip）
• 不同手术方式选择依据：根据患者临床和手术特点，如不涉及左心房切开的心脏手术可选择吻合器封堵或切除；涉及左心房切开的心脏手术、左心耳组织脆弱、再次手术、高出血风险、经皮治疗禁忌或失败的患者可选择缝合结扎或封堵、器械封堵
• 效果：降低中风或全身性栓塞率，减少术后中风率
• 问题：不完全封堵增加中风或全身性栓塞风险；装置周围渗漏常见

经皮封堵后抗凝

• 内皮化时间：经皮封堵左心耳后30 - 90天部分或完全内皮化
• 抗凝建议：此期间推荐使用抗栓药物预防装置血栓形成；VKA或DOAC单药治疗有益；相关随机试验正在评估经皮左心耳封堵后DOAC的效果
• 装置血栓相关因素：高凝状态、心包积液、肾功能不全、植入深度>10mm、非阵发性房颤等

外科封堵后抗栓治疗

• 试验结果：LAAOS III试验显示，房颤且CHA₂DS₂ - VASc评分≥2行心脏手术患者，左心耳封堵组中风率降低33%，不良事件无增加
• 抗凝建议：基于个体血栓栓塞风险维持长期口服抗凝治疗

出血风险最小化策略

• 出血现状：全球每年约190万人死于出血，其中150万人因身体创伤
• 评估：使用HAS - BLED评估出血风险，随后进行风险/获益评估；高出血评分不应作为抗凝治疗禁忌；跌倒史非口服抗凝治疗患者出血独立预测因素，DOAC对跌倒有保护作用
• 策略：正确评估风险因素（不可改变、潜在可改变、可改变）；识别可改变和潜在可改变的出血风险因素；良好医患关系，鼓励治疗依从性；定期重新评估因出血风险未开始口服抗凝治疗的患者

口服抗凝剂选择

• 情况：无临床试验直接比较DOACs，根据患者个体临床特征选择
• 不同情况建议：老年人、多合并症、高出血风险、高胃肠道出血风险、肾功能不全者可选择阿哌沙班或依度沙班；高中风风险且低出血风险者选择达比加群；中度/重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜假体者选择华法林；生物瓣膜假体者选择利伐沙班；急性冠状动脉综合征患者选择阿哌沙班 + 氯吡格雷；慢性冠状动脉综合征患者选择任一DOAC且不联用抗血小板药物；考虑给药便利性选择依度沙班或利伐沙班

心率或节律控制

抗心律失常药物

• 普罗帕酮：Ic类快速钠通道阻滞剂，用于维持窦性心律，适用于无心肌缺血或结构性心脏病患者；禁忌于左室收缩功能障碍患者；“pill - in - the - pocket”法可急性逆转房颤发作；不良反应包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、Ic型房扑、金属味觉、神经系统症状、支气管痉挛、狼疮样综合征、粒细胞缺乏症、肝功能障碍等
• 胺碘酮：主要为钾通道阻滞剂，兼具钠、钙通道阻滞及非竞争性β - 和α - 肾上腺素能受体阻滞作用；可增加QT间期，但尖端扭转型室速发生率低；可静脉或口服给药；是最有效的抗心律失常药物，可用于结构性心脏病和左室收缩功能障碍患者；不良反应限制长期使用，如甲状腺功能异常、肺毒性、角膜浸润等
• 索他洛尔：由d - 索他洛尔和l - 索他洛尔异构体组成，右型有III类抗心律失常特性，左型主要为β - 阻滞剂；经肾排泄，肾功能不全者调整剂量；适用于缺血性心脏病且LVEF>40%患者，禁忌于严重收缩功能障碍和显著心肌肥厚患者；不良反应与其他β - 阻滞剂相似

心率控制药物

• β - 阻滞剂：II类抗心律失常药物，是心率控制首选药物；适用于急性和门诊随访阶段；有心脏选择性差异，心脏选择性越高，心外不良反应越少；可用于左室收缩功能障碍患者；可降低房颤患者心室率，但对死亡率影响证据不足；不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、疲劳、头晕等
• 钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米和地尔硫䓬，通过阻断慢钙电流降低窦房结和房室结传导；可作为一线或β - 阻滞剂替代药物；禁忌于LVEF<40%患者
• 地高辛：适用于使用β - 阻滞剂或钙通道阻滞剂心率控制不佳或不耐受者；避免用于晚期肾病患者；与胺碘酮联用时需谨慎

节律与心率控制选择

• 节律控制优势：改善症状、预防心血管并发症；维持心房收缩和正常结构、房室同步、心率对不同需求的反应、RR间期规律等；降低血栓形成、减少症状、保留左室收缩功能，降低影响预后事件风险
• 适用人群：有更大机会维持窦性心律者（<65岁且有轻度 - 中度心房重构）；有症状患者、心率难以控制者、心动过速性心肌病、心力衰竭、高血栓栓塞风险患者
• 心率控制适用情况：高龄或无症状且心室功能正常患者

心率控制

• 目标：避免心动过速性心肌病或中长期症状发生；静息心率目标<80 bpm，无症状患者静息心率<110 bpm未增加心血管事件发生率
• 急性控制：适用于急性房颤血流动力学不稳定但电复律不可行或失败、快速心室反应但无血流动力学不稳定患者；常用药物为β - 阻滞剂（如艾司洛尔）、钙通道拮抗剂（如地尔硫䓬）、静脉用洋地黄、静脉用胺碘酮、静脉用硫酸镁；伊伐布雷定可辅助控制心室率
• 长期控制：通常通过β - 阻滞剂或钙通道拮抗剂实现；地高辛和胺碘酮偶尔使用；需仔细监测

房室结消融

• 适用情况
  • 药物控制心室率失败或不耐受时
  • 已有植入式心脏设备的患者
  • 心脏再同步化治疗伴房颤患者确保更高起搏率
• 操作流程
  • 无心脏设备者先植入设备，数周后进行消融
  • 消融时抑制设备以标测希氏束电图
  • 消融部位通常为房室结右侧更靠近近端位置
• 术后注意事项
  • 术后数周维持起搏心率80 - 90bpm
• 与肺静脉隔离对比
  • 少数研究对比，肺静脉隔离在部分指标上更优
• 推荐意见
  • 特定患者推荐进行房室结消融
  • 消融后维持特定心率以降低猝死风险

节律控制 - 特殊情况

电复律

• 适用情况
  • 血流动力学不稳定时立即进行
  • 稳定情况下比抗心律失常药物更有效
• 操作要点
  • 双相200J
  • 前后位放置电极片可增加能量通过左心房
  • 术前用抗心律失常药物预处理
  • 最大能量电击更有效
  • 电击时主动按压有助于恢复窦性心律

药物复律

• 药物特点
  • 实用但有严重不良反应
  • 转复房颤疗效相对较低
• 适用策略
  • 近期发作房颤可考虑期待治疗
• 推荐剂量及副作用
  • 见相关表格
• 复律前评估
  • 评估栓塞风险

“口袋药丸”方法

• 适用情况
  • 阵发性房颤及近期发作持续性房颤
• 使用限制
  • 心脏结构正常或轻微改变者
• 操作要点
  • 服用抗心律失常药物前先服β - 阻滞剂或钙拮抗剂
  • 首次应用在医院评估安全性
  • 普罗帕酮单剂量600mg（可减至450mg）

药物维持窦性心律治疗

• 常用药物
  • 普罗帕酮
    • 适用于心脏结构正常者
    • 禁用于结构性心脏病患者
  • 索他洛尔
    • 疗效与普罗帕酮相当
    • 使用受限，有促心律失常风险
  • 胺碘酮
    • 最有效
    • 有心脏和非心脏并发症
    • 推荐用于结构性心脏病患者

心房颤动消融

标测和消融技术

三维标测系统

• 作用
  • 辅助识别解剖结构和导管导航
• 常用系统
  • CARTO、EnSite、Rhythmia

房颤消融中的心内超声心动图

• 作用
  • 引导经房间隔穿刺
  • 减少或消除透视
  • 提供实时信息
  • 监测导管 - 组织接触
  • 检测并发症
  • 检测心内血栓
• 优势
  • 降低并发症和透视需求
  • 缩短住院时间

消融技术

• 射频消融
  • 常用，推荐使用灌注消融导管和接触力传感器
  • 理解病变形成因素对长期效果重要
• 冷冻消融
  • 减少手术时间，但透视暴露多
• 脉冲场消融
  • 有前景，但需更多数据

心房颤动消融推荐意见

• 决策考虑因素
  • 复发和并发症率
• 复发预测因素
  • 代谢综合征、肾功能丧失等
• 推荐分类
  • 一般考虑
    • 告知患者风险和结果
    • 复发患者考虑再次消融
  • 药物治疗失败后导管消融
    • 有症状的阵发性或持续性房颤对药物不耐受或无效者推荐
    • 对β - 阻滞剂不耐受或无效者推荐
    • 阵发性房颤伴长间歇者考虑
  • 一线治疗
    • 有症状的阵发性房颤患者选择时可考虑
    • 有症状的持续性房颤患者选择时可考虑
    • 疑似心动过速性心肌病患者推荐
    • 射血分数降低的心力衰竭患者考虑

并发症

• 总体情况
  • 并发症率低
• 影响因素
  • 中心经验
• 技术改变影响
  • 新技术改变并发症类型和发生率

主要并发症

食管热损伤

• 发生率：高达60%
• 表现：多为短暂性，包括红斑、浅表溃疡，少数为较深溃疡，溃疡在冷冻消融中较少见但可能是房 - 食管瘘的前兆，多无症状，术后消化内镜检查可发现
• 治疗：软食或流食，质子泵抑制剂，有溃疡时用硫糖铝
• 预防：后壁降功率、限接触力，食管旁路，消融线调整等
• 预后：良好

房 - 食管或食管 - 心包瘘

• 发生率：0.01 - 0.03%
• 表现：多在消融后2 - 3周出现，症状有发热、全身状态下降、胸痛、全身栓塞事件等
• 治疗：立即治疗，外科手术或食管支架置入，多学科团队决策
• 预防：同食管热损伤
• 预后：差，死亡率>50%

食管胃动力改变

• 发生率：高达74%
• 表现：食管和胃动力改变，如胃食管反流和胃轻瘫，症状有胃部饱胀、恶心、打嗝等
• 治疗：轻症用易消化流食、甲氧氯普胺等，重症需多学科团队及更积极治疗
• 预防：同食管热损伤
• 预后：良好

心脏压塞

• 发生率：<1%
• 表现：透视下心脏轮廓运动减少、心内超声显示心包积液、血流动力学不稳定
• 治疗：剑突下穿刺引流，引流后用鱼精蛋白逆转肝素，必要时手术
• 预防：心内超声支持
• 预后：良好

全身性血栓栓塞事件

• 发生率：<0.2%，无症状脑栓塞可达87%
• 表现：可能与穿刺导丝、鞘管、导管表面血栓形成等有关
• 治疗：介入放射科和神经科团队治疗，有症状性卒中需及时神经血管介入治疗
• 预防：不间断DOAC治疗，术前经食管超声心动图或心脏CT检查，术中用肝素全身抗凝，冲洗鞘管，射频消融用开放式冲洗导管
• 预后：取决于栓塞程度

空气栓塞

• 发生率：<1%
• 表现：左心室下壁缺血损伤，可进展为完全性房室传导阻滞、血流动力学崩溃等
• 治疗：最大化氧合、补液、抗休克，必要时吸出注入空气，头低位，高压氧治疗
• 预防：仔细清除鞘管、导管气泡
• 预后：取决于空气量

肺静脉狭窄

• 发生率：<1%
• 表现：呼吸困难、咯血、咳嗽、肺炎、胸痛等，多在术后数周出现
• 治疗：严重者血管成形术，必要时支架置入
• 预防：避免肺静脉内损伤
• 预后：良好

膈神经麻痹

• 发生率：<1%
• 表现：多在冷冻消融中发生，永久性少见
• 治疗：无特殊治疗
• 预防：术中膈神经刺激，监测膈神经电活动
• 预后：取决于通气受累程度

血管并发症

• 发生率：0.2 - 1.5%
• 表现：腹股沟血肿、动静脉瘘、股动脉假性动脉瘤等
• 治疗：保守治疗、栓塞或手术
• 预防：超声引导穿刺
• 预后：良好

其他并发症

• 非顺应性左心房综合征：表现为左心房充盈压升高致心力衰竭，对利尿剂和抗炎药反应好
• 轻度呼吸困难和咳嗽：部分患者有，部分中心术后用利尿剂
• 应激性心肌病：发生率约0.04%

冷冻消融

机制与优势

• 机制：细胞内外结冰致细胞溶解、坏死、凋亡，炎症反应低
• 优势：水肿轻，降低静脉再连接风险，不促进蛋白质变性，降低血栓形成、静脉狭窄和食管损伤风险

技术要点

• 接触与封堵：冷冻球囊与心脏组织接触及肺静脉封堵是关键，可通过造影或超声确认
• TTI评估：监测肺静脉隔离时间，TTI短与降低肺静脉再连接和长期维持有关，TTI不可见或≥60秒时可追加冷冻
• 温度监测：监测球囊温度，避免长时间低于 - 60°C，测量冷冻结束后球囊升至0°C时间
• 应用时间：现减至180秒，取消追加应用不影响长期效果

心力衰竭患者的心房颤动导管消融

病情关系

• AF与HF常共存，AF可诱发或加重HF，HF也为AF持续创造条件

临床研究结果

• 多项研究显示消融对HF合并AF患者有血流动力学和临床益处，如改善生活质量、氧耗、6分钟步行试验结果、LVEF等，降低死亡率和住院率

局限性与分析

• CASTLE - AF研究选择性高，推广至现实世界风险降低幅度减小
• AMICA研究提示晚期HFrEF患者恢复窦性心律的血流动力学效应可能不明显

推荐意见

• 评估患者应组建包括HF专家的心脏团队
• 高度可能AF致心动过速性心肌病的HFrEF患者推荐消融
• HFrEF合并AF患者因住院时间短和死亡率低推荐消融
• 静息心率<80bpm、NYHA IV级或EF<20%的AF患者可考虑消融

心房颤动的外科治疗

手术发展

• Cox - maze手术：最初采用切缝技术，Cox - maze III成标准术式，因复杂多用于难治性AF且需开胸手术患者
• 新技术：导管消融结合双极射频消融钳成金标准，Cox - maze IV结合双极射频和冷冻能量，微创技术使单纯AF患者手术可行

不同情况手术推荐

与其他心脏手术同期进行

• 二尖瓣手术同期行Cox - maze手术（III或IV）比单纯肺静脉隔离AF无复发生存时间更长，结合二尖瓣治疗有改善死亡率和生活质量等益处，但安全问题待完善

孤立性心房颤动手术

• 胸腔镜消融比导管消融控制心律更有效，但更具侵入性，并发症多、住院时间长，适用于导管消融失败或高失败风险患者

手术与杂交消融推荐意见

• 有症状、复发、至少一种抗心律失常药物治疗无效的AF患者，二尖瓣手术时可考虑同期外科消融
• 非二尖瓣手术时可考虑同期外科消融
• 有症状、阵发性或持续性、抗心律失常药物和单纯心内膜消融无效的AF患者可考虑杂交消融

长期结果和并发症

• 迷宫手术（Cox-maze）
  • 维持长期窦性心律有效
  • 无房颤成功率高、晚期卒中发生率低
  • 优于导管消融或手术消融（持续性房颤患者）
  • 不同入路效果相同，并发症更少
• 主要并发症：起搏器植入率和急性肾损伤率较高

杂交手术

• 由心外膜手术和心内膜消融组成
• 对长期持续性房颤有效
• 需多学科心脏团队决策
• 技术发展和临床试验待完善

多学科治疗方法

• 实施生活方式改变计划
  • 多学科诊所治疗效果优于传统治疗
  • 综合治疗可改善临床结局和治疗依从性
• 推荐多学科方法改善临床结局
  • 涉及多种专业人员
  • 减少房颤复发和进展

特殊情况

颅内出血

• 重启抗凝需多学科团队决策
• 评估复发风险因素
• 理想重启时间不明确，DOACs更受青睐
• 非可修改风险因素患者可考虑左心耳封堵

高龄人群

• 诊断具有挑战性
• 多种因素影响诊断和病情
• 房性早搏与缺血性卒中相关

少数族裔群体

• 房颤临床流行病学研究较少
• 不同种族患病率、症状、临床过程和治疗结果有差异

肾脏疾病

• 增加死亡率，房颤可能加速进展
• 肌酐清除率是并发症的最佳预测因子
• DOACs在轻中度肾功能不全患者中疗效和安全性相似
• 透析患者使用口服抗凝药的益处尚不明确

妊娠期心房颤动

• 发病率低，与基础心脏病和危险因素有关
• 临床影响受生理变化影响，易导致并发症
• 治疗根据情况选择，慎用药物
• 抗凝作用不明确，不同时期药物选择不同

房颤、副交感神经系统和心脏神经消融

• 迷走神经支配影响房颤发生和维持
• 心脏神经消融可与房颤消融结合
• 不同消融技术对迷走神经保留情况不同

运动员房颤

• 身体活动通常有益，但职业运动员风险增加
• 相关机制复杂，抗凝患者应避免接触性运动
• 药物治疗困难，导管消融通常更可取

心律失常综合征

• 无明显结构性心脏病的年轻人房颤少见
• 呈现两种家族模式，与多种基因相关
• 遗传诊断影响临床管理多个方面

成人先天性心脏病的房性心律失常

• 房内折返性心动过速常见
• 不同心律失常的发病机制和危险因素不同
• 治疗根据情况选择抗凝、节律控制或频率控制
• 导管消融是长期首选，但复发率较高

女性心房颤动

• 患者数量多，风险预测因素独特
• 生活方式因素影响房颤风险
• 女性纤维化和卒中风险更高
• 女性不再作为CHADS - VA评分因素
• 药物治疗差异
  • DOAC研究通常纳入35% - 40%女性
  • 华法林治疗时，女性中风和全身栓塞风险更高
  • DOAC治疗时，女性大出血风险更低
  • DOAC对女性房颤患者临床获益大于华法林
• 症状与生活质量
  • 女性症状更多、生活质量更低
  • 接受节律控制治疗更少
• 消融治疗差异
  • 女性接受消融治疗可能性更低、时间更晚
  • 术前临床情况更复杂、复发率更高
  • 肺外静脉病灶发生率更高、手术相关并发症发生率更高
• 治疗建议
  • 无论性别，治疗目标为降低血栓栓塞事件风险、控制节律、提高生活质量
  • 需要更多研究评估性别差异

植入式心脏电子设备患者的房颤

• 检测
  • CIED可自动诊断快速性心律失常
  • 需专科医生评估记录避免误判
  • 房颤负荷和持续时间与患者总体风险相关
• 编程调整
  • 某些房颤情况可能需要人工心脏起搏
  • 不同起搏模式适用性不同
  • 注意起搏参数设置及特殊患者AV间期优化
• 心脏电复律和消融
  • 电复律需关注安全性及后续调整评估
  • 消融前后需进行电子评估，注意相关操作要点

心脏和非心脏手术后的房颤

• 基本情况
  • 术后房颤机制未完全明确
  • 发生率稳定，影响预后和住院时间、增加成本
  • 约90%病例发生在术后6天内，不同手术类型发生率不同
• 预测因素
  • 临床因素如HF、COPD等，手术因素如类型、时间等
• 术前预防
  • 心脏手术推荐β - 受体阻滞剂、胺碘酮，不推荐非心脏手术预防性使用β - 受体阻滞剂
  • 秋水仙碱效果尚需更多研究
• 术后治疗
  • 与非术后房颤治疗类似，血流动力学不稳定时推荐立即电复律

房颤与认知改变

• 风险关联
  • 房颤是认知下降和痴呆的独立危险因素
  • 多种机制与痴呆发病相关
  • 抗凝治疗可降低痴呆发生率，DOAC效果可能更好
  • 节律控制策略数据存在冲突
• 应对建议
  • 需更多随机试验明确节律控制在预防痴呆中的作用

房颤患者教育

• 重要性
  • 全面、多学科治疗及教育对患者治疗成功至关重要
• 教育效果
  • 多国试验显示教育可增加抗凝药物使用、减少血栓栓塞现象，不增加出血率

房颤的成本效益分析和资源合理使用

• 管理阶段分析
  • 需涵盖筛查、预防、治疗、风险因素控制等阶段成本效益分析
• 各阶段情况
  • 人群筛查有成本效益但需评估新技术
  • 精准医疗在房颤患者中风风险分层中具经济优势
  • 多数DOAC具成本效益，巴西需相关分析
  • 消融治疗在控制节律方面有成本优势，巴西应鼓励相关分析